Quels membres de la famille sont couverts par une police d’assurance maladie ?

Personne n’est à l’abri des aléas de la vie. Et même avec toutes les précautions possibles, il est toujours possible de tomber malade. C’est pour cela qu’il faut avoir une police d’assurance maladie. Il s’agit tout simplement d’une preuve d’un contrat d’une couverture maladie. Avec ce document, il est possible d’être couvert en cas de souci de santé. Et ce n’est pas tout, les membres de la famille peuvent également en jouir. Voici justement des informations à ce sujet.

Une police d’assurance maladie, c’est quoi exactement ?

Il est nécessaire d’apprendre un peu plus sur la police d’assurance maladie et l’assurance maladie elle-même avant de parler de qui peut en bénéficier dans la famille.

La police d’assurance maladie est tout simplement le type de contrat conclu entre une compagnie d’assurance et un client privé ou collectif. Il s’agit donc d’un document ou plus précisément d’une preuve matérielle qui reflète que l’assuré a vraiment signé un accord avec son assureur. Par conséquent, il peut jouir de tous les droits indiqués dans les clauses du contrat.

Il faut noter cependant que selon le type d’assurance, la série de polices peut être différente. Ceci dit, chaque assurance contractée auprès d’un assureur peut permettre d’avoir une police différente.

Et en tant que contrat, les informations suivantes doivent toujours être présentes dans la police d’assurance maladie : les garanties, les obligations de l’assuré et/ou la franchise d’assurance, les conditions d’engagement de l’assureur envers son client et le préavis pour la résiliation. La police d’assurance maladie doit toujours permettre d’obtenir un code appelé également « numéro de police d’assurance maladie ».

L’assurance maladie quant à elle, est un contrat qui a pour but de donner droit aux assurés une protection médicale c’est-à-dire une couverture en cas de maladie. Tous les résidents en France, natifs ou étrangers, de manière stable ou régulière peuvent accéder à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel.

L’assurance maladie est valable dans la vie personnelle et professionnelle de l’assuré. En fonction des clauses du contrat et des différentes options choisies, elle peut aussi couvrir les proches.

Pour ce qui est de l’indemnisation, elle peut être partielle ou intégrale. L’assuré peut la solliciter en cas de maladie, d’accident ou de maternité. 

Les membres de la famille qui peut bénéficier d’une assurance maladie

Tous les membres de la famille peuvent jouir des avantages d’une police d’assurance maladie. Donc, la conjointe ou le conjoint, les enfants mineurs, les enfants adoptés moins de 18 ans sont des co-assurés. Ils peuvent obtenir un remboursement des frais de leurs soins divers en partie ou en totalité.

Pour les personnes étrangères qui viennent en France et qui souhaitent bénéficier de ce type de garantie, elles n’ont qu’à en faire la demande auprès de la CPAM. Elles ont également droit à en souscrire pour leurs familles accompagnantes constituées notamment des partenaires et des enfants. La demande d’affiliation pour ces derniers doit être réalisée en même temps que celle du travailleur. Cette opération est à faire dès l’obtention d’un contrat de travail. Si le titulaire du contrat de travail n’est pas encore bénéficiaire d’une police d’assurance maladie, il lui est nécessaire de faire une souscription d’assurance pour les membres de sa famille auprès d’une compagnie d’assurance privée. Ainsi, ils pourront obtenir des indemnisations pour les frais médicaux.

Que doit-on savoir de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ?

La CPAM ou Caisse Primaire d’Assurance Maladie représente l’Assurance Maladie auprès des assurés sociaux. Il s’agit d’un organisme de proximité et sa mission est d’œuvrer dans chaque département français. Il est chargé de :

•         gérer les droits à l’Assurance Maladie ;
•         verser les prestations dues aux bénéficiaires sociaux (avances de frais médicaux ou indemnisations des frais de soins) ;
•         mettre en œuvre les campagnes de prévention.

Comment se déroule le remboursement des frais médicaux ?

L’assurance maladie effectue une prise en charge des soins de manière digitale. Chaque assurée doit donc disposer d’une « carte Vitale ». Il s’agit d’une carte électronique qui contient toutes les données concernant l’assuré. Ce dernier n’a qu’à se servir de cette carte quand il fait une consultation chez un médecin, un achat de médicaments sur ordonnance à la pharmacie ou un règlement de facture dans un centre de soin. En la présentant, il peut recevoir de manière automatique la prise en charge partielle ou totale de ses frais de soins médicaux. Il faut noter que l’assurance médicale couvre aussi les dépenses relatives à l’utilisation des équipements médicaux.

L’Assurance Maladie fonctionne ainsi, sur une base d’indemnisation et un taux de remboursement particuliers pour prendre en charge les dépenses liées à la santé. Dans certains cas, l’assuré peut jouir du tiers-payant. Ce dernier est un dispositif qui permet d’être exempté de tous les frais à avancer.

Dans le cas où l’assuré n’a pas sur lui sa carte vitale ou si jamais il y a une panne du système de télétransmission, il peut faire sa demande de remboursement sur papier. Une feuille de soins papier lui est donné par la pharmacie, le médecin, etc. et celle-ci est ensuite à envoyer à la CPAM après avoir été bien remplie afin de profiter des droits au remboursement des dépenses de santé.

La complémentaire santé, c’est quoi ?

En général, les garanties de base que l’Assurance Maladie peut offrir ne sont pas suffisantes pour couvrir les débours en matière de santé. La police d’assurance maladie est alors limitée. Heureusement, il est possible de procéder à une souscription d’un contrat de mutuelle. Cette autre police d’assurance santé permet de renforcer la couverture santé et de réduire considérablement les dépenses à charge. On parle alors d’une assurance santé ou d’une complémentaire santé. Elle intervient après le remboursement de l’Assurance Maladie et son rôle est d’assurer le paiement des frais restants en partie ou en totalité.

En fonction des garanties souscrites, cette mutuelle peut assurer la couverture du ticket modérateur, c’est-à-dire la part qui reste de la charge après la prise en charge de l’Assurance Maladie. Elle peut aussi couvrir les dépassements d’honoraires. Ce sont la part du tarif de consultation ou de soin qui excède la base fixée par l’Assurance maladie. Elle assure également l’indemnisation de tous les soins non pris en charge par l’Assurance maladie comme l’ostéopathie, les médecines douces, etc.

Avec le plan 100 % santé ou reste à charge zéro qui a été mis en place au début de l’année 2021, la complémentarité entre l’Assurance maladie et les mutuelles santé a été encore plus renforcée. Les assurés qui ont souscrit une complémentaire santé responsable peuvent obtenir une couverture et donc une indemnisation pour les prothèses dentaires, les appareils auditifs ou encore les lunettes de vue. La prise en charge de ces éléments est entière. 

Comme avec toutes les autres polices d’assurance, il est toujours recommandé de faire une comparaison des offres de mutuelle santé avant de signer un contrat. Cela permet de trouver laquelle est la plus convenable aux besoins et aux attentes. Des comparateurs en ligne sont disponibles pour réaliser cette opération. Les futurs assurés peuvent aussi demander à des intermédiaires dont notamment les courtiers professionnels de faire la recherche de la mutuelle la plus adaptée à leurs budgets. Ceux-ci pourront également négocier les contrats et trouver ceux qui sont les plus avantageux pour leurs clients.